Целью наружной кооптации является передача сжимающих усилий от повязки или шины к костям посредством фиксации мягких тканей.
Никакая форма ортопедической терапии не использовалась… и использовалась неправильно… дольше, чем внешняя кооптация. Повязки, шины, стропы и поддерживающие повязки возникли у первых практикующих врачей. Древние египтяне и писания Гиппократа описывали использование шин для иммобилизации переломов. На протяжении веков все, от муки и яичных белков до животного жира и крахмала, добавляли в повязки, чтобы сделать их жестче и улучшить стабильность в месте перелома. Как это часто бывает, особенно в области ортопедии, значительные успехи в лечении переломов с помощью внешней кооптации произошли в результате лечения раненых в военное время. В середине 19-го века гипсовые повязки были разработаны во время Крымской войны и других европейских конфликтов.(6)
Сегодня, несмотря на то, что материалы изменились, методы во многом остались прежними, а внешняя кооптация широко используется… и используется неправильно. Фактически, ни один терапевтический метод не связан с большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов, чем внешняя кооптация. Тем не менее, следует отметить, что внешняя кооптация имеет одну важную характеристику со всеми другими формами ортопедической терапии: правильный выбор случая и пациента важны для успешных результатов. Во многом из-за того, что методы наружной кооптации относительно недороги и неинвазивны, они часто применяются в ситуациях, когда высока вероятность осложнений. Практикующие врачи, сталкивающиеся с финансовыми или другими ограничениями в отношении более подходящего хирургического лечения, часто будут испытывать искушение практиковать данный метод лечения «не стойте просто так, сделайте какое-нибудь лекарство!»
Хотя каждый случай уникален, есть много случаев, включая переломы бедренной и плечевой кости, когда обращение к внешней кооптации нарушает медицинскую максиму «сначала не навреди». Хотя гипс остается в современной практики из-за его низкой стоимости и пластичности, из-за его плохой рентгенопрозрачности, восприимчивости к влаге и относительной плотности он уступил место ряду синтетических литейных материалов, в основе которых лежит стекловолокно. Эти литейные материалы экономичны, прочны, устойчивы к влаге и быстро затвердевают; однако с ними значительно труднее работать, чем с парижской штукатуркой. (Под Парижем, в Монмартре, расположено одно из самых больших месторождений гипсового камня. Именно поэтому гипс стали называть «парижской штукатуркой».)
Так в целом, какие именно недостатки имеют гипсовые повязки в сравнении с большинством современных хирургических методов лечения переломов?
Невозможность достижения абсолютной стабильности независимо от типа перелома. Концепция абсолютной стабильности хорошо известна в ортопедии. Абсолютная стабильность — это анатомическая редукция и межфрагментарная компрессия с отсутствием подвижности сломаных отломков при физиологической нагрузке.Данный принцип позволяет достигнуть прямого заживления переломов, при котором не образуется костная мозоль, или образуется в минимальном объеме.Так же отсутствие подвижности обломков, профилактирует дальнейшее повреждение близлежащих мягких тканей, что благоприятно влияет на скорость их заживления и позволяет куда более эффективно купировать боль.
Учитывая низкую плотность гипса и непрямое воздействие на перелом, разумеется невозможно достичь полного отсутствия подвижности обломков относительно друг друга и уж тем более невозможно достижение межфрагментарной компрессии.
Исходя из основных правил и рекомендаций, внешняя кооптация должна распростроняться на суставы расположенные проксимальнее и дистальнее перелома. Например, если мы имеем перелом голени — зафиксированы должны быть как скакательный, так и коленный сустав. Современные хирургические методы лечения не требуют исключения подвижности близлежащих суставов (за редким исключением, когда требуется артродез).
Благодаря перечисленным преимуществам, хирургические методы лечения позволяют в коротки сроки вернуть прооперированной конечности функциональность, что так же является крайне важным моментом в профилактике осложнений.
Что касается осложнений более подробно.
Никакое обсуждение внешней кооптации не будет полным без рассмотрения потенциальных осложнений, связанных с этими методами. Осложнения не редкость; в одном отчете частота осложнений со стороны мягких тканей при наложении гипса составила 63%.(4) Осложнения могут возникнуть из-за трудностей, связанных с использованием гипсовых повязок, а также из-за того, что владелец должен соблюдать правила обращения с пациентами-животными. Они могут возникать из-за неидеального подбора пациента для данной методики, но они также могут возникать в ситуациях, когда отбор случаев и ведение пациентов являются оптимальными.
Повреждение мягких тканей при наружной кооптации очень распространено. В одной из публикаций, ишемические травмы после неправильной техники перевязки или наложения шин были зарегистрированы у одиннадцати собак, двум собакам была ампутирована конечность, у трех была ампутация пальца конечности и пяти потребовались кожные трансплантаты - все в результате травм, связанных с перевязкой. Недавняя публикация обнаружила повреждение мягких тканей почти у 2/3 из 60 животных после наложения гипса. Травмы варьировались от легкого дерматита, пролежней и сепсиса до аваскулярного некроза мягких тканей; в восьми случаях потребовалась дополнительная операция. У всех гончих в этом исследовании развились повреждения мягких тканей, и смешанные породы подвергались меньшему риску. Исследователи не смогли продемонстрировать какую-либо защитную ценность в еженедельной смене повязок, а также в обучении и наблюдении за хозяевами. Они пришли к выводу, что даже самые наблюдательные владельцы ненадежны в обнаружении повреждений мягких тканей и что единственный способ обнаружить язвы от гипсовой повязки - это снять повязку. В конечном итоге лечение травм мягких тканей, вызванных гипсованием, привело к увеличению затрат с 4% до 121% от первоначальной стоимости операции для этих владельцев.
Осложнения, связанные с заживлением перелома, чаще всего возникают в результате неправильного выбора случая. Например, можно ожидать, что внешняя кооптация дистального, лучевого и локтевого перелома у собак той породы будет иметь высокую вероятность несращения из-за высокой межфрагментарной деформации в месте перелома и плохого внутри- и внекостного кровоснабжения.
Болезни переломов относятся к осложнениям, которые возникают в результате иммобилизации конечности, или снижении нагрузки на травмированную конечность. К ним относятся жесткость суставов, атрофия мышц, контрактура и фиброз мышц, а также остеопороз развивающийся на фоне отсутствия нагрузки, связанной с длительным наложением гипса на конечность. Хотя некоторые из этих эффектов могут быть обратимыми, особенно при проведении в дальнейшем физиотерапевтических мероприятий, некоторая необратимая инвалидность может сохраняться, особенно если иммобилизация продолжается более четырех недель. Данные патологии можно свести к минимуму или вовсе избежать, стремясь к быстрому возвращению к нагрузке на конечность, что по сути невозможно при применении методики внешней кооптации с использованием гипса.
Источники и литература:
- Dyce J. Conservative management of fractures. In: Coughlan AR, Miller A, eds. BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Cheltenham, UK: British Small Animal Veterinary Association; 1998.
- Harasen G. Orthopedic therapy under wraps: The pros and cons of external coaptation. Can Vet J. 2012;53:679–680.
- Hamilton MH, Langley-Hobbs SJ. Use of the AO veterinary mini 'T'-plate for stabilization of distal radius and ulna fractures in toy breed dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2005;18(1):18–25.
- Anderson DM, White RA. Ischemic bandage injuries: a case series and review of the literature. Vet Surg. 2000;29:488–498.
- Meeson RL, Davidson C, Arthurs GI. Soft-tissue injuries associated with cast application for distal limb orthopedic conditions. A retrospective study of sixty dogs and cats. Vet Comp Orthop Traumatol. 2011;24:126–131.
- “Orthopedic cast” in Wikipedia: The free encyclopedia. [page in the Internet] [Last accessed April 17, 2012]. Modified Sept 2011. Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Orthopedic_cast.
- Conservative Treatment and External Coaptation for Fractures WSAVA 2015
- Orthopedic therapy under wraps: The pros and cons of external coaptation. Greg Harasen